Intervención temprana de terapia ocupacional en prematuros

Estimulación temprana
Intervención temprana de terapia ocupacional en prematuros
Los bebés prematuros pierden tiempo de maduración dentro del ámbito materno. Además, por su bajo peso, requieren periodos prolongados en las unidades de cuidados neonatales. Todo ello altera el desarrollo normal del niño, quien necesitará de una estimulación adecuadamente balanceada en cada caso y de medidas que impidan la sobreestimulación de un pequeño todavía no preparado para el ambiente en el que se encuentra. A continuación, se dan los fundamentos y las acciones adecuadas para una acción que le resulte beneficiosa.

El desarrollo infantil es un proceso dinámico, sumamente complejo, que se sustenta en la evolución biológica, psicológica y social.
Los primeros años de vida constituyen una etapa de la existencia especialmente crítica, ya que en ella se van a configurar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas, lingüísticas y sociales que posibilitarán una equilibrada interacción con el mundo circundante.
A su vez, están profusamente estudiadas las consecuencias negativas que puede tener la presencia de factores de riesgo biológico en el desarrollo de un niño (enfermedades congénitas, lesiones perinatales, etc.), y la forma en que ello se potenciará si el niño se encuentra inserto en un medio ambiente carente de estímulos y oportunidades (de orden económico, sociocultural, etc.) que le impidan recibir tratamiento médico en forma adecuada y sistemática.
Un importante factor de riesgo lo constituye actualmente el nacimiento anticipado, ya que, debido a los avances en la medicina perinatal, ha aumentado la sobrevida de los niños prematuros de muy bajo peso. La Organización Mundial de la Salud define como prematuro a aquel nacido antes de las 37 semanas de embarazo cumplidas, lo que corresponde al 1% de los recién nacidos vivos. Dentro de esta categoría, aquellos con un peso de 1500 grs. o menos corresponden al grupo que amerita las mayores atenciones, por el riesgo de presentar discapacidad en etapas posteriores de su vida1.
En las últimas dos décadas, se han utilizado en los prematuros una variedad de intervenciones que buscan compensar su inmadurez y su abreviada experiencia intrauterina. Ellas intentan compensar el proceso que se interrumpió de manera repentina con el parto antedatado y, según distintas investigaciones, tienen efectos beneficiosos sobre el crecimiento y aumento de peso a corto plazo, disminuyen el soporte ventilatorio, los días de hospitalización y favorecen el desarrollo del neonato.
Teniendo en cuenta que la atención temprana tiene como finalidad ofrecer a los niños con déficit o con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras que logren compensar o facilitar la adecuada maduración en todos los ámbitos, pueden destacarse dentro de ella dos instancias de intervención complementarias y simultáneas. Por un lado, la intervención estimuladora del neonato (Intervención Temprana propiamente dicha) y, por el otro, el manejo del medio ambiente en la unidad de cuidados neonatales.

Estimulación e intervención temprana
Las más recientes investigaciones en el campo de la neurobiología han sido específicas para demostrar cómo las neuronas de la corteza cerebral en un niño pequeño se van interconectando, de acuerdo a un esquema determinado genéticamente y según van recibiendo estímulos del medio ambiente (plasticidad del sistema nervioso).
Las mismas investigaciones son enfáticas en establecer que de no recibir estímulos, las neuronas desarrollan menos interconexiones, e incluso pueden morir. Una parte importante relativa a la forma en que se interconectan las neuronas está genéticamente determinada, principalmente aquellas destinadas al control de la respiración, el ritmo cardíaco, la regulación de la temperatura corporal o los reflejos.
Sin embargo, otra porción muy significativa depende de los estímulos del medio ambiente para su interconexión. Esos estudios han establecido igualmente la importancia de los primeros años de vida como el período crítico en el cual es posible aplicar estimulación para lograr desarrollar el máximo potencial de cada ser humano.
De acuerdo a la teoría cognitivo-afectiva de Jean Piaget, el desarrollo de las funciones sensorio-motoras, que ocurre durante los primeros años de vida, influye posteriormente en la evolución de todos los procesos mentales; así, con ellas el niño aprende acerca de los objetos y las acciones, el espacio, el tiempo y la causalidad.
Para comprender esto, es necesario mencionar lo que plantean algunos autores, en el sentido de que todo el desarrollo del niño se resume en una corticalización progresiva, que está en función estrecha con las experiencias vividas.
El aprendizaje sensorio-motor de Piaget se basa en que durante el primer año de vida gran parte del aprendizaje del niño está dado por estímulos externos o sensaciones internas y una respuesta manifiesta, todas conductas motoras aprendidas. De acuerdo con esto, es de primordial atención la estimulación motriz y psicosocial en tal etapa.
Este sistema exige que el niño actúe en su medio para que el desarrollo cognoscitivo evolucione: necesita moverse, manipular cosas, escuchar sonidos, mirar objetos para coordinar las acciones motoras simples con las percepciones que le van llegando (actos sensorio motores). Su conocimiento es la construcción que éste realizará por sus acciones, descubriendo, creando o inventando, ayudado por la estimulación y el conocimiento social que se le brinda.

Manejo y regulación del medio ambiente
Debido a sus características peculiares, el recién nacido prematuro presenta dificultad para asimilar estímulos ambientales y menor organización interna, que se manifiesta en cambios de coloración de la piel, aumento del esfuerzo respiratorio, pobre regulación de la temperatura corporal e incapacidad para mantener un estado de alerta tranquila. Dichos signos afectan la capacidad del menor para interactuar con sus padres y con el medio ambiente, dedicando su esfuerzo sólo a la autorregulación..
Los niños prematuros son neurológicamente inmaduros; consecuentemente, presentan dificultad para adaptarse al invasivo medio ambiente de la Unidad de Cuidados Neonatales. Este entorno se caracteriza por luces brillantes, ruido y frecuentes manipulaciones del neonato. En este esfuerzo por hacer frente al medio ambiente extrauterino, los niños prematuros intentan autorregularse fisiológicamente. Con frecuencia, manifiestan signos y señales de estrés.

Ambiente intrauterino
El feto inicia su vida en un medio ambiente que modula todos los estímulos que actúan sobre él mientras transcurre su desarrollo: el útero materno. Este hábitat intrauterino se caracteriza por ser un ambiente líquido, tibio, oscuro, que proporciona contención y comodidad, además de los nutrientes y hormonas necesarias para el desarrollo normal del niño en formación.
El feto siente los ruidos fisiológicos de su madre (estimulación auditiva), se mueve cuando su madre lo hace y espontáneamente, desde la novena semana de edad gestacional, tiene estimulación vestibular y kinestésica, y está en contacto directo con las paredes del saco amniótico (estimulación táctil y propioceptiva). Además, otras funciones básicas como la nutrición, la termorregulación y la modulación del ciclo sueño-vigilia se desarrollan a través de esta matriz, como medio de conexión con su madre.
Desde el punto de vista postural, el útero materno proporciona al feto la flexión global de su cuerpo, favorece el desarrollo en la línea media, la contención y, por supuesto, la comodidad necesaria, posicionándolo correctamente para que la naturaleza actúe sobre él.
Los niños que nacen prematuramente son dramáticamente privados de este pacífico medio ambiente y pierden la estimulación intrauterina necesaria para completar el adecuado desarrollo.

Medio ambiente extrauterino:
Unidad de Cuidados Neonatales (UCN)
Los neonatos intentan hacer frente a la estimulación de las luces brillantes, alarmas, ruidos fuertes de monitores y voces humanas en la UCN. Para autoprotegerse de las demandas del medio ambiente externo, exhiben conductas defensivas que corresponden a signos de estrés y autorregulación.
Signos de estrés:
Cuando los bebés prematuros que permanecen en la UCN son sobrecargados por la continua estimulación que les entrega el medio ambiente y las manipulaciones relacionadas a sus cuidados, frecuentemente muestran conductas manifiestas de estrés. Estos signos de sobrecarga de estímulo pueden corresponder a señales físicas o cambios fisiológicos. Ellos indican que el neonato no requiere estimulación adicional.
Estas señales frente a la sobrecarga de estímulos incluyen: desviar la vista o girar la cabeza en sentido contrario del estímulo, fruncir el ceño, apretar fuertemente los labios, movimientos de torsión de brazos, piernas, tronco, etc.
Signos de autorregulación:
A pesar de que los neonatos pueden exhibir conductas que son indicadoras de estrés, también pueden mostrar signos de autorregulación y organización. Estas conductas tienen por objetivo calmar al recién nacido y ayudarlo a recuperarse del estrés. Ello sucede cuando el sistema nervioso central del niño es incapaz de regular la estimulación entrante. El neonato comienza a estar hiperactivo y más despierto y muestra esfuerzos crecientes para organizar sus sistemas motor y fisiológico para alcanzar un estado de tranquilidad. Estos esfuerzos de autorregulación pueden agotar las energías del neonato, particularmente si tiene dificultad en calmarse. Algunas señales que muestran como signos de autorregulación son los siguientes: aversión a fijar la mirada, succión intensa para calmarse, moverse en forma permanente buscando contacto, etc.
Mediante el reconocimiento de estas conductas, el personal de la unidad de cuidados neonatales puede asistir la autorregulación del neonato mediante reducción de la estimulación o implementando estrategias que faciliten los procesos de autorregulación.

Objetivos generales y específicos
1. Aplicar técnicas de estimulación motora y neurosensorial global enfocadas a favorecer un adecuado desarrollo psicomotor en niños con antecedente de prematurez.
1.1. Evaluar y efectuar control postural de los neonatos.
1.2. Realizar actividades de estimulación vestibular, kinestésica, táctil, auditiva, etc., en aquellos niños capacitados para asimilar dichos estímulos.
1.3. Estimular la organización y moderación de la información sensorial que recibe el niño.
1.4. Realizar el control del desarrollo de los niños hasta los 24 meses de vida.
1.5. Posibilitar el desarrollo de estrategias que contribuyan a la mejor comprensión y establecimiento del vínculo del recién nacido y su familia durante la hospitalización.
2. Regular y adaptar el medio ambiente de la unidad de cuidados neonatales para evitar estímulos nocivos para el niño y su desarrollo.
2.1. Evaluar y realizar el control de los estímulos nocivos del ambiente.
2.2. Disminuir el estrés de los neonatos internados.
2.3. Informar al personal de la Unidad de Neonatos acerca del reconocimiento de los signos de estimulación del neonato y su manejo.

Evaluaciones
- Observación y registro de las acciones del niño y del ambiente.
- Evaluación postural.
- Evaluaciones propias de Integración Sensorial: Test of Sensory Functions in Infants (4-18 meses) y Sensory Rating Scale for Infants and Young Children (0-3 meses).
- Evaluaciones del Desarrollo: Peabody Developmental motor scale (0-83 meses), PRUNAPE (Prueba nacional de pesquisa) Lejarraga y Krupitz. (Screenig del desarrollo argentino).
- Análisis de la relación Madre Hijo (junto a otros profesionales).

Actividades
La intervención y estimulación temprana, al activar sistemas sensoriales importantes para la maduración, tiene como primer objetivo compensar la alteración de experiencias y permitir la reanudación de un proceso que se interrumpió de manera repentina con el parto prematuro
Dentro de ésta, se pueden destacar las siguientes intervenciones:
- Observar nivel de actividad espontánea del niño y la respuesta a estímulos del ambiente.
- Aplicar estimulación neurosensorial global de acuerdo a edad corregida (visual, táctil, auditiva, vestibular, estimular destrezas exploratorias y de juego, coordinación ojo mano, etc.).
- Entregar consejería a los padres sobre modalidades de estimulación del desarrollo psicomotor y manejo en el hogar de acuerdo a las necesidades específicas del menor.
- Reforzar la vinculación afectiva madre-hijo y favorecer la relación paterno-filial.
Las intervenciones en Neonatología han sido guiadas por dos tendencias o escuelas de pensamiento. La primera argumenta que, debido a que los prematuros nacieron tempranamente, se han perdido experiencias intrauterinas esenciales necesarias para el crecimiento y el desarrollo. De esta forma, sería necesario estimular los aspectos pacíficos de la matriz del útero. La otra corriente de opinión enfatiza las diferencias entre los recién nacidos prematuros y los de término. De acuerdo con esta tendencia, se necesitaría estimulación sensorial suplementaria para que los prematuros se equiparen a los recién nacidos en término.
En consecuencia, si se combinan ambas tendencias, las intervenciones sensorio-motrices pueden ser protectoras y también estimulantes.
Los principales elementos a través de los cuales se puede intervenir son los siguientes:
1. Posicionamiento y manipulación del recién nacido prematuro.
La manipulación y el posicionamiento del niño prematuro son, para las personas encargadas de sus cuidados, una de las primeras y principales instancias de intervenir sobre su desarrollo.
Cuando el niño prematuro se desorganiza y llora, la interacción con el medio ambiente puede ser inapropiada desde el punto de vista de su desarrollo. Una adecuada manipulación y posicionamiento de los recién nacidos antes y después de un procedimiento los ayuda a retomar el estado de alerta tranquilo necesario para su crecimiento y desarrollo. La manipulación y el posicionamiento adecuados producen al neonato un estado de reposo y calma.
Si el reposicionamiento ocurre estando el neonato despierto o en sueño activo, el tratante puede proceder a tocarlo y moverlo lentamente y con un propósito definido. Esta manipulación lenta y deliberada es confortable para el prematuro, el cual posee un tono muscular disminuido y por lo tanto ineficiente para contrarrestar los efectos que la fuerza de gravedad ejerce sobre ellos durante los cambios de posición.
La manipulación y el posicionamiento se involucran además con la estimulación táctil, la cual entrega una clase de estímulo que tiene consecuencias importantes en el desarrollo del recién nacido prematuro.
Algunos elementos importantes a considerar para un adecuado posicionamiento son:
- Utilizar nidos y rollos como elementos de apoyo para dar contención.
- Minimizar los efectos de la fuerza de gravedad en los bebés.
- Proveer estabilidad externa y contención que se asemeje al medio intrauterino para aumentar la habilidad del bebé para mantener una postura flexora.
- Estimular la flexión activa de extremidades y tronco.
- Promover la orientación a la línea media de las manos y la actividad mano boca.
- Disminuir deformidades craneales por presión y rotación del cuello.
2. Adaptación ambiental.
Los elementos factibles de modular en las Unidades de Cuidados Neonatales son el ruido y la luz brillante.
Modulación del ruido en la UCN.
Los recién nacidos en las Unidades de Cuidados Neonatales están continuamente expuestos a estimulación auditiva por periodos prolongados. Por este motivo, es necesario establecer rutinas de intervención que modifiquen los niveles del ruido.
El nivel de ruido puede ser reducido significativamente a través de acciones individuales, o también por medio de cambios globales o sistémicos.
Algunos sonidos innecesarios pueden eliminarse a través de las siguientes intervenciones:
- Disminuir la intensidad de la alarma de los monitores y teléfonos.
- Limitar las conversaciones cercanas al neonato.
- Responder rápidamente a apagar las alarmas.
- Apagar radios en la unidad.
- Situar a los pacientes más lábiles lejos de las áreas de alto tráfico.
- Disminuir el nivel de actividad del niño y reducir su estrés.
- La estimulación intermitente, como por ejemplo las cajas musicales o grabaciones de las voces de sus padres, podrían utilizarse solamente después de valorar la habilidad del neonato para tolerar estos sonidos. Si el recién nacido muestra signos de estrés o inestabilidad fisiológica, la estimulación debería suspenderse.
Modulación de la luminosidad en la UCN.
Los neonatos permanecen en unidades de cuidado que están continuamente iluminadas.
Distintas investigaciones llegan al consenso acerca del efecto de la pérdida de ciclos de luz diurna y artificial en los estados de sueño de los neonatos.
En un estudio de Mann y cols. se reportó que los recién nacidos prematuros que experimentan intensidades reducidas de luz y de ruido entre las 7 de la tarde y las 7 de la mañana, ganaron más peso, tuvieron sueño reparador y lograron anticipar la alimentación por pecho en comparación con aquellos prematuros que permanecieron con luz continua las 24 horas del día. Estos hallazgos nos sugieren que en las Unidades Neonatales debieran establecerse niveles de luz día-noche para promover un medio ambiente que favorezca el desarrollo de los prematuros, ya que ellos podrían estresarse con los niveles de luz.
Se puede concluir que en las Unidades de Cuidados Neonatales existe la necesidad de medir el nivel de luz necesario para apoyar y mejorar el ritmo biológico individual del neonato, y que permita, además, poder realizar los procedimientos médicos inherentes a su cuidado.
Algunas de las intervenciones posibles de realizar son las siguientes:
- Utilizar cobertores sobre las incubadoras.
- Situar a los pacientes más estables en áreas donde sea posible establecer ciclos de luz día-noche.
- Instaurar en la unidad períodos de luz tenue.
- Utilizar iluminación individualizada para la ejecución de los procedimientos terapéuticos.
- Utilizar protección visual en prematuros en fototerapia.
Los neonatos más maduros y estables son capaces de tolerar mayor estimulación visual. Ellos pueden ser capaces de explorar visualmente juguetes o móviles ubicados dentro de su campo visual. La interacción cara a cara durante el amamantamiento o el estado de alerta del recién nacido pueden ser apropiados para la estimulación visual.
3. Interacción con los padres.
La temprana relación que se establece entre los padres y sus hijos es la piedra angular en el desarrollo del niño. Estas interacciones le dan al menor confianza y seguridad y además le permiten desarrollar lazos emocionales saludables que son importantes para el proceso del apego.
En los últimos años, los investigadores y clínicos han expresado la creciente necesidad de fortalecer un medio ambiente emocional positivo para los padres y sus hijos internos en la UCN. Esto refleja el conocimiento de la necesidad de la familia y su importante rol en promover el bienestar de sus hijos. Las intervenciones han sido desarrolladas para asistir a las familias mientras el recién nacido se encuentra hospitalizado en Unidades de Cuidados Neonatales y durante su transición al hogar.
Algunas intervenciones que facilitan las interacciones positivas entre el prematuro y sus padres dentro de la institución hospitalaria son las siguientes:
- Enseñar a los padres a reconocer los diferentes estados de su hijo.
- Estimular a los padres a interactuar con su hijo cuando el estado del niño y las condiciones médicas lo permiten.
- Ayudar a los padres a reconocer las señales de estrés en los niños, a fin de modificar la estimulación e interacción.
- Asistir a los padres en relación a las expectativas del desarrollo futuro de su hijo.
- Enseñar maniobras de consuelo para el niño.
- Enseñar a los padres técnicas de posicionamiento.
- Mantener a los padres informados del estado de su hijo.
Métodos:
- Marco de Referencia de la Integración Sensorial.
- Marco de Referencia del Desarrollo.
- Marco de Referencia del Neurodesarrollo.
- Modelo bio psico social de Atención Temprana.

María José Panzanella*

* María José Panzanella es licenciada en Terapia Ocupacional. E-mail de contacto: majopanzanella @hotmail.com

1- En Chile, diversos estudios muestran rangos entre 6,7 y 32% de déficit mayores en niños nacidos con menos de 1.000 grs. Se definen como déficit mayores parálisis cerebral, retardo mental, sordera neurosensorial, defectos visuales severos, hidrocefalia y convulsiones. También se describe la presencia de problemas intelectuales en la edad escolar y durante la adolescencia.

Bibliografía:
- Dr. C. Viñals Labañino. Sistemas de evaluación en intervención temprana. Curso Pre Congreso. Apunte Interno. 2002. La Habana. Cuba.
- Klga. M. Fernández Dillems. “Intervención sensorio motriz en recien nacidos prematuros”. Revista Pediatría Electrónica. Universidad de Chile. Chile. 2004.
- Otr. E. Blanche y otros. Cómo combinar el tratamiento del neurodesarrollo y los principios de la integración sensora. Un enfoque a la terapia pediátrica. Traducción 2001. Htal. de Niños Dr. Orlando Alassia. Santa Fe. Argentina.
- T.O. A. Pérez Otero y otras. Programa de terapia ocupacional para neonatos de alto riesgo. Htal. Dr. Alassia”. Sta. Fe. Argentina 2002.
- T.O. A. Pérez Otero. Bases de posicionamiento neonatal para terapeutas ocupacionales. Cátedra Teoría de T.O. III. Lic. T. O. U.N.L. Sta. Fe. Argentina. 2003.
- T.O. C. Avilés y otros. “Intervención temprana en prematuros, una experiencia de trabajo”. Revista Chilena de Terapia Ocupacional. Nº 4. Chile. 2004.



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